Tecnologia de Reprodução Assistida Com Ajuda Médica
Tecnologia de Reprodução Assistida, ou TRA, é um termo amplo para um conjunto de procedimentos médicos utilizados para tratar questões relacionadas às funções reprodutivas do corpo humano. Nem todas conseguem ter filhos de forma natural. Com a TRA, a ciência oferece a essas pessoas uma escolha que não teriam de outra forma.
Eticamente, este é um assunto complexo, como qualquer oportunidade de satisfazer artificialmente um instinto: tratamentos de fertilidade aumentaram significativamente o número de gravidezes múltiplas; a estimulação ovariana pode ter efeitos colaterais graves; uma criança gerada por uma barriga de aluguel pode desejar conhecer a gestante contra a vontade dos pais legais. Fatores como estes exigem decisões difíceis.
Fertilidade
Na ausência de anomalias, um casal heterossexual tem cerca de 25% de chance de conceber por ciclo menstrual. 60% dos casais atingem esse objetivo em 6 meses, 80% em um ano, e 90% em 18 meses.
As chances de sucesso dependem principalmente do momento certo. O período ideal para conceber é durante a “janela fértil”, que são alguns dias próximos da ovulação (cerca de duas semanas antes da menstruação). O óvulo sobrevive na tuba uterina por 12 a 24 horas — o objetivo é que um espermatozoide o fertilize nesse intervalo. Recomenda-se relações sexuais ao menos três vezes por semana para quem está tentando engravidar.
Se após um ano sem uso de anticoncepcionais e com relações regulares não houver resultado, é hora de considerar possíveis questões de fertilidade. Exames e testes devem ser realizados para identificar possíveis causas. No entanto, médicas avaliam caso a caso, podendo ser possível — até mesmo aconselhável — antecipar a consulta em alguns cenários.
Tanto homens quanto mulheres são afetados pela infertilidade, com causas variadas que vão da genética a doenças ou ao estilo de vida. É importante que ambas consultem o médico juntas para analisar o quadro completo, discutindo hábitos ou circunstâncias que possam dificultar a concepção, além do histórico médico e dos exames de avaliação da fertilidade.
Para homens, a avaliação da fertilidade geralmente envolve o espermograma (análise da contagem, motilidade, morfologia dos espermatozoides, além do volume e pH da amostra), podendo incluir análise bioquímica do sêmen (que avalia o funcionamento das glândulas acessórias).
Para mulheres, a avaliação pode envolver exames de sangue (medição de hormônios), histerossalpingografia (um raio-X do útero e das trompas) ou laparoscopia.
Tanto homens quanto mulheres podem ser testados para clamídia (uma IST que afeta a fertilidade), realizar ultrassonografia, dosagem hormonal ou cariótipo (buscando fatores genéticos).
Em algumas situações, adotar um estilo de vida mais saudável (parar de fumar/beber, melhorar a alimentação, regular o peso corporal) pode melhorar a fertilidade. Em outras, a solução pode ser a remoção cirúrgica de miomas ou cicatrizes endometriais que alteram o formato do útero e dificultam a concepção, a liberação de obstruções no canal deferente ou o ajuste hormonal por meio de tratamentos específicos.
A TRA não é um caminho simples — pode ser emocionalmente difícil, demorado e caro. As futuras mães precisam avaliar bem as opções antes de partir para procedimentos importantes.
Estimulação ovariana
Hormônios femininos são secretados pelo hipotálamo, hipófise e ovários. O hipotálamo libera GnRH (hormônio liberador de gonadotrofinas), a hipófise secreta gonadotrofinas (hormônio luteinizante - LH e hormônio folículo-estimulante - FSH) e os ovários produzem estrogênio e progesterona. O GnRH regula a secreção das gonadotrofinas, que controlam a liberação de estrogênio e progesterona; por sua vez, os estrogênios inibem a secreção de GnRH, LH e FSH. A estimulação ovariana pode atuar nesses três níveis.
Há dois tipos principais de estimulação ovariana:
- Estimulação ovariana isolada, apropriada quando há distúrbios de ovulação.
- Estimulação ovariana no contexto da TRA (inseminação artificial ou fertilização in vitro).
Como parte do tratamento de infertilidade relacionada à ovulação, a médica pode prescrever um antiestrogênio — citrato de clomifeno. Ele se liga aos receptores de estrogênio no hipotálamo e hipófise e impede a redução dos níveis de FSH e LH.
Os antiestrogênios têm a vantagem de serem administrados por via oral e não requererem acompanhamento rigoroso como outros tratamentos. O risco de hiperestimulação também é menor. Por isso, são a opção inicial diante de anovulação (ausência de ovulação) ou disovulação (ovulação irregular) — quando os ovários produzem estrogênio e a hipófise está funcional.
Por outro lado, os antiestrogênios têm efeitos colaterais como visão alterada, ondas de calor, cefaleia e sangramento intermenstrual. O risco de gravidez múltipla, aborto espontâneo e gravidez ectópica também é maior.
No caso da indução de ovulação antes da FIV ou inseminação artificial, a estimulação ovariana consiste em duas fases: a primeira bloqueia a produção de LH e FSH, controlando totalmente o ciclo da mulher com agonistas/antagonistas do GnRH em forma de injeção.
Se não houver resposta após alguns ciclos, partem-se para medicamentos mais potentes — basicamente gonadotrofinas aplicadas diretamente nos ovários para desenvolver folículos. Mulheres com anovulação de origem hipotalâmica ou hipofisária também são tratadas assim.
Estes medicamentos são injetados sob a pele, podendo ser autoaplicados. Gonadotrofinas são mais eficazes que o citrato de clomifeno, mas aumentam o risco de síndrome de hiperestimulação ovariana e de gravidez múltipla — exigindo ultrassonografias e exames hormonais frequentes para ajustar doses e monitorar o desenvolvimento dos folículos.
Quando vários folículos se desenvolvem, a futura mãe recebe injeção de gonadotrofina coriônica (hCG), hormônio que induz a ovulação entre 32 e 38 horas.
Gonadotrofinas podem causar síndrome de hiperestimulação ovariana, que se manifesta com ovários aumentados e doloridos e, em casos graves, ganho de peso, dor abdominal, vômitos e dificuldade de respirar.
Gonadotrofinas também aumentam a chance de gravidez múltipla. Embora a maioria dos partos múltiplos seja bem-sucedida, ainda são consideradas gestações de alto risco. A cirurgia de redução embrionária/multifetal pode ser indicada para aumentar as chances de ter uma criança saudável, removendo um ou mais fetos excedentes. Apesar de, em alguns casos, ser necessária, pode ser uma decisão emocionalmente difícil.
Inseminação intrauterina (IIU)
A inseminação intrauterina, ou inseminação artificial, consiste em um tratamento relativamente simples de três etapas:
- Uma amostra de sêmen é preparada, removendo muco e espermatozoides imóveis, restando uma dose concentrada de espermatozoides saudáveis.
- A futura mãe monitora a ovulação com auxílio de teste preditivo ou acompanhamento médico. Isso pode ser sincronizado com seu ciclo natural ou em associação com medicamentos que estimulam a produção de óvulos.
- Um ou dois dias após a ovulação, o sêmen é inserido no útero com um cateter. Após permanecer deitada por alguns minutos, ela pode ir para casa.
A IIU é indicada em casos de infertilidade sem causa aparente, ou situações em que o espermatozoide encontra dificuldade para atingir o óvulo; por exemplo, sêmen alterado; muco ou cicatriz dificultando o caminho; ausência de óvulo.
Casais que não conseguem fornecer espermatozoides viáveis — como casais inférteis, casais de mulheres e mulheres solteiras que desejam ser mães solo — podem utilizar sêmen de doador. Todo sêmen doado é testado para infecções e doenças hereditárias. Casais que não conseguem levar a gestação até o fim podem recorrer à gestação por substituição, também viabilizada pelo procedimento.
A IIU pode ajudar ainda em casos de alergia ao sêmen, geralmente caracterizada por vermelhidão, inchaço e queimação ao contato. Esta condição rara pode afetar tanto homens quanto mulheres. O uso de preservativo previne reações, mas existe a opção de dessensibilização. Para mulheres que não toleram a alergia, a IIU é interessante pois as proteínas que causam a reação são removidas da amostra antes do procedimento.
Inseminação intrauterina é relativamente segura. Existe baixo risco de infecção, e pode haver algum escurecimento pela presença de sangue após o procedimento, mas o sangramento é geralmente insignificante. Quando combinada com estimulação ovariana, o risco de gravidez múltipla aumenta.
A IIU normalmente não é indicada para quem tem endometriose leve, baixa contagem ou qualidade de espermatozoides, ou infertilidade inexplicada — nesses casos, o procedimento tende a ser pouco eficaz.
Fertilização in vitro (FIV)
A fertilização in vitro é a fecundação dos óvulos em condições laboratoriais — in vitro, que significa literalmente “em um tubo de ensaio”. Esse método é geralmente recomendado a casais que não podem se beneficiar de métodos mais simples de TRA, ou que já tentaram sem sucesso. A FIV também permite a gestação de substituição: o óvulo da futura mãe é fecundado pelo espermatozoide do futuro pai, e o embrião é gestado por uma barriga de aluguel.
- O primeiro passo da FIV é a Hiperestimulação Ovariana Controlada (HOC). O processo começa suprimindo o ciclo menstrual natural da futura mãe para evitar ovulação precoce. Ela recebe injeções diárias de gonadotrofinas para estimular a formação de mais óvulos. O desenvolvimento dos óvulos é acompanhado de perto antes da indução da ovulação com injeção de HCG.
- No segundo passo, entre 34 e 36 horas após a injeção de HCG, os óvulos maduros são coletados, analisados e colocados em incubadora.
- No terceiro passo, o espermatozoide é adicionado ao recipiente com os óvulos, permitindo a fertilização e formação dos zigotos. Um zigoto que apresente bom desenvolvimento pode ser selecionado para evoluir até a fase de blastocisto, estágio com maior chance de implantação.
- No quarto passo, um ou dois dos embriões de melhor qualidade são transferidos para o útero por meio de um cateter macio.
Se tudo correr bem, um embrião se implantará, resultando em uma gravidez saudável. O sucesso da FIV depende de fatores como idade e estilo de vida das futuras mães, causa da infertilidade, número de embriões transferidos e ciclos realizados.
Alguns riscos devem ser considerados. Uma gravidez múltipla pode ocorrer se mais de um embrião for transferido. Gravidez múltipla aumenta o risco de parto prematuro e baixo peso ao nascer.
O uso de medicamentos injetáveis para estimular a ovulação (como a HCG) pode causar síndrome de hiperestimulação ovariana, que provoca aumento e dor nos ovários.
A taxa de aborto espontâneo em mulheres que engravidam por FIV é de aproximadamente 15% a 25%, valor próximo ao das que concebem naturalmente.
Complicações podem ocorrer durante a coleta dos óvulos. O uso de agulha pode causar sangramento, infecção ou lesão do intestino, bexiga ou vaso sanguíneo. Existem também riscos relacionados à sedação e anestesia geral.
De 2% a 5% das mulheres que realizam FIV têm gravidez ectópica. Isso acontece quando o óvulo fertilizado se implanta fora do útero, geralmente nas trompas. Nestes casos, a gestação não pode seguir adiante, exigindo tratamento de urgência.
O risco de malformações congênitas aumenta proporcionalmente à idade da mulher, independentemente de como a gestação foi concebida. Por isso, a FIV não é recomendada para mulheres acima de 40 anos. Limites semelhantes de idade costumam ser aplicados a doadoras de óvulos e sêmen.
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