Medicínsky asistovaná reprodukční technologie
Asistovaná reprodukční technologie, zkráceně ART, je souhrnný pojem pro řadu medicínských postupů využívaných k řešení problémů spojených s reprodukční funkcí lidského těla. Ne každá žena může otěhotnět přirozeně. Díky ART zasahuje věda a nabízí těmto ženám možnost, kterou by jinak neměly.
Z etického hlediska je tato oblast složitá, podobně jako každé umělé uspokojování instinktů: léčba neplodnosti významně zvýšila počet vícečetných těhotenství; stimulace vaječníků může mít závažné vedlejší účinky; dítě, které odnosila náhradní matka, si může přát setkat se s ní, přestože si to zákonní rodiče nepřejí. Tyto i další faktory obvykle vyžadují složitá rozhodnutí.
Plodnost
V případě, že nejsou přítomny žádné abnormality, má heterosexuální pár přibližně 25% šanci na početí v každém menstruačním cyklu. 60% párů dosáhne těhotenství během 6 měsíců, 80% do jednoho roku a 90% do 18 měsíců.
Šance na úspěch závisí především na správném načasování. Ideálním obdobím pro početí je takzvané „plodné okno“, což je několik dní v době ovulace (přibližně dva týdny před menstruací). Vajíčko přežívá ve vejcovodu 12–24 hodin—cílem je, aby spermie během této doby vajíčko oplodnila. Párům snažícím se o početí se doporučuje pohlavní styk alespoň třikrát týdně.
Pokud uplynul rok pravidelného pohlavního styku bez ochrany a žena nepřišla do jiného stavu, je na místě zvážit možnost neplodnosti. Následně by mělo dojít k různým vyšetřením a testům pro odhalení možných příčin. Lékaři však posuzují situaci individuálně a dle konkrétních okolností je vhodné sjednat konzultaci i dříve.
Neplodností trpí jak ženy, tak muži, přičemž příčiny mohou být genetické, souviset s určitými onemocněními nebo životním stylem. Je důležité, aby oba partneři konzultovali lékaře společně, aby bylo možné získat celkový obraz, prodiskutovat návyky, okolnosti, lékařskou anamnézu ať už jde o vyšetření, hodnocení plodnosti nebo další faktory, které mohou početí bránit.
U mužů hodnocení plodnosti obvykle zahrnuje vyšetření spermatu (počet, pohyblivost, tvar spermií, objem a pH vzorku) a může zahrnovat i biochemickou analýzu (posouzení funkce přídatných pohlavních žláz).
U žen může patřit mezi vyšetření odběr krve ke stanovení hladiny hormonů, hysterosalpingografie (rentgen děložní dutiny a vejcovodů) nebo laparoskopie.
Muži i ženy mohou být testováni na chlamydie (pohlavně přenosná infekce, ovlivňující plodnost), absolvovat ultrazvuk, hormonální profil či test karyotypu (pro vyloučení genetických vlivů).
V některých případech může ke zlepšení plodnosti postačit změna životního stylu (skončení s kouřením a alkoholem, úprava jídelníčku, regulace hmotnosti). Jindy je třeba chirurgického odstranění myomů nebo jizev na endometriu, které mění tvar dělohy, odstranění překážky ve vývodných cestách u muže nebo úprava hormonální rovnováhy pomocí léků.
ART není jednoduchou cestou—může být psychicky náročná, časově i finančně nákladná. Budoucí rodiče by měly pečlivě zvážit všechny možnosti, než se rozhodnou pro zásadní zákroky.
Stimulace vaječníků
Ženské hormony jsou vylučovány hypothalamem, hypofýzou a vaječníky. Hypothalamus vylučuje GnRH (gonadotropin uvolňující hormon), hypofýza tvoří gonadotropiny: luteinizační hormon (LH) a folikuly stimulující hormon (FSH), vaječníky produkují estrogen a progesteron. GnRH reguluje vylučování gonadotropinů, což ovlivňuje produkci estrogenu a progesteronu, a estrogenu pak tlumí zpětně vylučování GnRH, LH i FSH. K ovlivnění stimulace vaječníků tak může dojít na všech těchto úrovních.
Existují dva hlavní typy stimulace vaječníků:
- Samostatná stimulace vaječníků, vhodná v případě poruch ovulace.
- Stimulace vaječníků v kontextu ART (umělé oplodnění nebo in vitro fertilizace).
Při léčbě neplodnosti způsobené poruchami ovulace bývá často předepsán antiestrogen—clomifen citrát. Ten blokuje estrogenové receptory v hypothalamu a hypofýze, a tím zabraňuje poklesu hladiny FSH a LH.
Výhodou antiestrogenů je perorální podání a nižší nároky na monitoring oproti jiným léčbám. Riziko hyperstimulace je také nižší. Proto se doporučují jako první volba při anovulaci (absence ovulace) nebo dyzovulaci (nepravidelná ovulace)—za předpokladu, že vaječníky produkují estrogen a hypofýza funguje správně.
Antiestrogeny však mají vedlejší účinky, například poruchy zraku, návaly horka, bolesti hlavy a krvácení mezi menstruacemi. Zvyšuje se také riziko vícečetného těhotenství, spontánního potratu i mimoděložního těhotenství.
Při stimulaci vaječníků před in vitro fertilizací či umělým oplodněním se postupuje ve dvou fázích: první je cílem zablokovat produkci LH a FSH a úplně ovládnout cyklus ženy pomocí agonistů a antagonistů GnRH ve formě injekcí.
Pokud po několika cyklech nedojde k žádoucím výsledkům, sahá se po silnějších lécích—gonadotropinech, které působí přímo na vaječníky, aby iniciovaly vývoj folikulů. Takto se léčí i ženy s anovulací hypothalamického nebo hypofyzárního původu.
Léky se aplikují podkožně, pacientka si je může podávat sama. Gonadotropiny jsou účinnější než clomifen citrát, ale riziko syndromu ovariální hyperstimulace a vícečetného těhotenství je vyšší, proto je nutné opakované ultrazvukové kontroly a hormonální testy pro přesné nastavení dávek a sledování vývoje folikulů v každém případě.
Jakmile je vyvinuto více folikulů, dostane budoucí matka injekci choriového gonadotropinu (hCG), což způsobí ovulaci za 32–38 hodin.
Gonadotropiny mohou způsobit syndrom ovariální hyperstimulace, projevující se zvětšenými a bolestivými vaječníky, v závažných případech i přibíráním na váze, bolestmi břicha, zvracením a dušností.
Gonadotropiny také zvyšují pravděpodobnost vícečetného těhotenství. I když většina těchto těhotenství končí úspěšným porodem, stále jde o rizikovou skupinu. Redukční operace vícečetného těhotenství zvyšuje šanci na zdravé dítě tím, že jsou odstraněny jeden nebo více nadbytečných plodů. Tato nutnost může být emocionálně velmi těžkým rozhodnutím.
Intrauterinní inseminace (IUI)
Intrauterinní inseminace neboli umělé oplodnění je relativně jednoduchý léčebný postup ve třech krocích:
- Vzorek spermatu je zbaven nadbytečného hlenu a nepohyblivých spermií, čímž vznikne malá, koncentrovaná dávka zdravých spermií.
- Budoucí matka sleduje ovulaci pomocí predikční sady nebo pod dohledem lékařky. To může být sladěno s jejím přirozeným cyklem nebo s užíváním léků na podporu tvorby vajíček.
- Den nebo dva po ovulaci jsou spermie zavedeny do dělohy pomocí katétru. Poté žena chvíli leží na zádech a může jít domů.
IUI se často provádí při nevysvětlené neplodnosti nebo když mají spermie problém dostat se k vajíčku, například kvůli snížené kvalitě spermatu, překážce na cestě (hlen, srůsty) nebo při absenci vajíčka.
Páry, které nemají možnost využít vlastní kvalitní spermie—například neplodné páry, lesbické páry, svobodné ženy toužící po mateřství—mohou k inseminaci použít dárcovské sperma. Veškeré dárcovské sperma je testováno na infekce i genetické nemoci. Při nemožnosti donosit dítě může být využita náhradní matka, což díky tomuto postupu ART umožňuje.
IUI může pomoci i v případech alergie na sperma, typicky se projevující zarudnutím, otokem a pálením po styku se spermatem. Toto vzácné onemocnění může postihnout muže i ženy. Kondomy reakci zamezí a trvalejším řešením může být dlouhodobá desenzibilizace. Pro ženy, které nemohou, nebo nechtějí svou alergii snášet, je IUI vhodná volba, protože proteiny způsobující alergii se při přípravě odstraní.
Intrauterinní inseminace je považována za relativně bezpečnou. Existuje malé riziko infekce nebo špinění po výkonu, ale vaginální krvácení je většinou zanedbatelné. Při kombinaci stimulace vaječníků s IUI roste riziko vícečetného těhotenství.
IUI není obvykle vhodné při mírné endometrióze, nízkém počtu nebo kvalitě spermií a při nevysvětlené neplodnosti—v těchto případech je úspěšnost velmi nízká.
In vitro fertilizace (IVF)
In vitro fertilizace znamená oplodnění vajíček v laboratorních podmínkách—in vitro, to znamená „ve zkumavce“. Tato metoda se obvykle nabízí párům, kterým jednodušší ART metody nepomohly, nebo je vyzkoušely bez úspěchu. IVF také umožňuje tzv. gestační surogaci: vajíčko budoucí matky je oplodněno spermií partnera a embryo odnosí náhradní matka až do porodu.
- Prvním krokem IVF je řízená stimulace vaječníků (COF), která začíná potlačením přirozeného cyklu ženy, aby se předešlo předčasné ovulaci. Žena si denně aplikuje injekce gonadotropinů, které podpoří tvorbu více vajíček. Vývoj vajíček se pečlivě sleduje, před vyvoláním ovulace injekcí HCG.
- Krok druhý: 34–36 hodin po podání HCG jsou zralá vajíčka odebrána, prohlédnuta a vložena do inkubátoru.
- Ve třetím kroku jsou spermie přeneseny do misky s vajíčky, kde dojde k oplodnění a vzniku zygot. Zygota, která se dobře vyvíjí, může být vybrána pro další vývoj ve stádium blastocysty s vyšší šancí na uhnízdění.
- Ve čtvrtém kroku jsou jedno nebo dvě nejlepší embrya pomocí měkkého katétru vložena zpět do dělohy.
Pokud vše proběhne úspěšně, embryo se uhnízdí a vzniká zdravé těhotenství. Úspěšnost IVF závisí na věku a životním stylu budoucích rodičů, příčině neplodnosti, počtu transferovaných embryí i počtu provedených cyklů.
Je třeba počítat s určitými riziky. Vícečetné těhotenství může nastat, pokud je do dělohy transferováno více než jedno embryo. Těhotenství s více plody s sebou nese vyšší riziko předčasného porodu i nízké porodní hmotnosti.
Podávání injekčních léků (například HCG) pro stimulaci ovulace může způsobit syndrom ovariální hyperstimulace, který se projevuje zvětšenými a bolestivými vaječníky.
Míra spontánního potratu u žen otěhotnělých metodou IVF je asi 15–25%, což je podobné jako u přirozeně početí.
Při odběru vajíček se mohou vyskytnout komplikace. Použití aspirační jehly může způsobit krvácení, infekci nebo poškození střeva, močového měchýře či cévy. Rizika jsou spojena také s anestezií.
2–5% žen podstupujících IVF má mimoděložní těhotenství. Nastane, pokud se oplodněné vajíčko uchytí mimo dělohu, nejčastěji ve vejcovodu. V tomto případě těhotenství nemůže normálně pokračovat a je nutný akutní lékařský zásah.
Riziko vrozených vad roste s věkem matky bez ohledu na způsob početí. Proto není IVF doporučováno ženám nad 40 let. Podobné věkové limity často platí i pro dárkyně vajíček a dárcovství spermatu.
Svůj menstruační cyklus můžeš sledovat v aplikaci WomanLog. Stáhni si WomanLog nyní:
