Anesthésie Péridurale
Bien que chaque femme qui accouche traverse le même processus fondamental, l'expérience de chacune est complexe et subjective. L'accouchement est une expérience émotionnelle qui comporte des facteurs physiologiques et psychologiques. Pour beaucoup de femmes, l'anticipation de la douleur de l'accouchement peut être intimidante.
Aujourd'hui, il existe de nombreuses méthodes de soulagement de la douleur. Certaines femmes tiennent absolument à avoir un « accouchement naturel » sans médicamentation, tandis que d'autres acceptent volontiers l'aide que la médecine moderne peut offrir. L’anesthésie péridurale est une méthode courante et efficace pour soulager la douleur pendant l’accouchement.
Au XXIᵉ siècle, les médecins sont bien mieux équipés pour accompagner les accouchements qu’au XVIᵉ siècle. Bien que la santé et la sécurité des mères et de leurs bébés se soient grandement améliorées grâce aux progrès médicaux, et que les femmes survivent désormais à des situations qui pouvaient autrefois leur être fatales, il reste encore beaucoup à apprendre sur la meilleure façon d'accompagner la femme pendant la naissance. Aujourd’hui, les femmes en travail participent davantage au processus d’accouchement, comme en témoignent la popularité des doulas et des sages-femmes ainsi que la notion désormais courante du « projet de naissance », où la future mère réfléchit et pose par écrit ses attentes et ses espoirs concernant son expérience d’accouchement. Par le passé, la voix des femmes était ignorée ; aujourd’hui, on l’écoute mieux.
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L’accouchement est imprévisible, tout comme nos réactions face à lui. Chaque femme doit peser les options de soulagement de la douleur et faire ce qui lui semble le mieux pour elle et pour son bébé. Le meilleur point de départ est de s’informer sur ce à quoi s’attendre et sur les options médicales et non médicales pour soulager les douleurs de l’accouchement.
Douleur pendant l’accouchement
L’accouchement dure généralement de 12 à 24 heures pour une première naissance ; pour les femmes ayant déjà accouché, il dure en général de 8 à 10 heures. Toutefois, ces chiffres sont des moyennes statistiques. Certains bébés naissent en quelques minutes seulement, tandis que d'autres gardent leur mère en travail pendant plusieurs jours.
L'accouchement se divise généralement en trois phases :
- dilatation du col de l’utérus jusqu’à environ 10 cm (travail précoce, actif et de transition)
- poussées actives et naissance du bébé
- expulsion du placenta
Bien que la douleur de l’accouchement provienne principalement des contractions utérines, la douleur ressentie va évoluer au fur et à mesure de la progression du travail. Lorsque les premières véritables contractions commencent, le col de l’utérus commence également à se dilater. Ces contractions sont généralement ressenties comme un resserrement intense dans tout l’abdomen. Le travail précoce peut durer jusqu'à six heures. Au fur et à mesure que le col continue de se dilater, les contractions deviennent plus longues, plus fortes et plus rapprochées. Le travail actif dure généralement de deux à huit heures.
La douleur tend à être la plus intense lorsque le col atteint sa dilatation maximale et peut être ressentie dans tout le torse, la région pelvienne, le bas du dos, l’aine et les cuisses. Le travail de transition, ou la dernière étape avant la dilatation complète, dure en général moins d’une heure.
À ce stade, la mère commence à ressentir « l’envie de pousser » et l’intense douleur des contractions qui ouvrent le col est remplacée par l’intensité de la poussée qui aide le bébé à franchir l’ouverture vaginale et à venir au monde. Bien que la douleur persiste, la poussée aide à soulager la pression. La douleur liée aux poussées peut durer de quelques minutes à plusieurs heures.
Lorsque la tête du bébé franchit l’orifice vaginal, il arrive parfois que les tissus entre le vagin et le rectum — le périnée — se déchirent. En réalité, les déchirures superficielles et celles de second degré sont assez courantes et, avec tout ce qui se passe, une femme peut ne même pas se rendre compte qu’elle s’est déchirée avant la naissance du bébé. Les déchirures de troisième et quatrième degré sont plus profondes et nécessitent une suture minutieuse et des soins adaptés. Dans certains cas, le médecin ou la sage-femme peut pratiquer une incision contrôlée, appelée épisiotomie, pour éviter une déchirure potentiellement plus grave. Avec des soins appropriés, même les déchirures sévères guérissent en quelques semaines.
La dernière étape de l’accouchement est l’expulsion du placenta, qui s’accompagne de nouvelles contractions et de crampes et peut durer environ une demi-heure. Toutefois, comparée à ce que la mère vient de vivre et au soulagement d’avoir accouché, c'est un évènement mineur. Ces dernières contractions aident également l’utérus à commencer à se rétracter et à refermer les vaisseaux sanguins qui alimentaient le bébé pendant la grossesse.
Le niveau de douleur ressentie dépend de facteurs objectifs et subjectifs, notamment la taille et la position du bébé dans le bassin (s’il est tête en bas ou en haut, s’il se présente par le siège ou non), la rapidité du travail, l’intensité des contractions, ainsi que l’état émotionnel, la préparation, la tolérance à la douleur, la fatigue et le réseau de soutien de la mère. Les complications peuvent également modifier l’expérience.
Soulagement de la douleur
Il existe de nombreuses alternatives au soulagement médical de la douleur, comme les exercices de relaxation, les techniques de respiration, l’acupuncture ou l’acupression, le massage, l’injection d’eau stérile sous la peau, les poches de chaleur ou de froid, le yoga, la marche, le changement de position, l’utilisation d’un ballon de naissance, la douche, l’immersion dans l’eau et le soutien d’un proche ou d’une doula.
L’assistance médicale n’est pas toujours nécessaire pendant l’accouchement, et les raisons de choisir des alternatives peuvent être personnelles, religieuses ou autres. Cependant, de nombreuses femmes bénéficient grandement de l’aide que la médecine moderne peut offrir. Les options médicales pour la gestion de la douleur incluent la péridurale, la rachianesthésie, le bloc pudendal, le protoxyde d’azote (gaz hilarant) ou les opioïdes. Chaque méthode présente ses avantages et inconvénients.
La douleur, voire la peur de la douleur, peut aggraver des problèmes de santé existants tels que l’hypertension artérielle, ou les maladies cardiaques et pulmonaires.
La douleur provoque un taux plus élevé de cortisol — l’hormone du stress. Si des taux chroniquement élevés peuvent avoir des effets négatifs, cette hormone joue aussi un rôle dans la préparation du fœtus à la vie extra-utérine.
Le recours à la péridurale est un choix personnel, mais il est souvent suggéré si l’obstétricienne soupçonne qu’une césarienne d’urgence pourrait être nécessaire, si la mère attend des jumeaux, si le bébé est grand par rapport au bassin maternel, ou si d’autres complications pouvant nécessiter une intervention chirurgicale sont possibles.
Les femmes qui choisissent ce type d’anesthésie y songent généralement lorsque la dilatation cervicale approche les 3 cm. La péridurale est administrée à partir de 4 à 5 cm de dilatation.
Qu’est-ce qu’une péridurale ?
Le terme péridurale désigne un espace situé dans la colonne vertébrale. La moelle épinière se trouve entre la rangée de vertèbres formant la colonne et les apophyses ou protubérances osseuses la protégeant juste sous la peau. La moelle épinière est entourée de nerfs et autres tissus, dont la couche externe est appelée dure-mère. L’espace péridural est la partie externe du canal rachidien, située au-dessus de la dure-mère.
L’anesthésie péridurale, ou simplement « péridurale », est injectée dans l’espace péridural pour bloquer les signaux douloureux provenant du bas du corps — bas-ventre, lombaires, région pelvienne et jambes. Ces médicaments sont des anesthésiques locaux, parmi lesquels figurent la bupivacaïne, la chloroprocaïne ou la lidocaïne. Ils sont souvent associés à d’autres médicaments comme le fentanyl ou le sufentanil afin de réduire la dose d’anesthésique local nécessaire.
La méthode la plus courante pour administrer la péridurale est via un cathéter placé dans le bas du dos. Cette procédure ne peut être réalisée que par une anesthésiste qualifiée qui contrôle la dose et surveille votre état de santé pendant toute la durée du processus. Tout d’abord, un anesthésiant local est injecté pour engourdir la zone, puis une aiguille plus large est utilisée pour insérer le cathéter, qui reste en place tout au long de l’accouchement pour administrer le médicament si nécessaire. Depuis une vingtaine d’années, certains hôpitaux proposent une analgésie contrôlée par la patiente grâce à une pompe à doseur, avec d’excellents résultats.
La péridurale ne peut être administrée qu’à l’hôpital où l’on dispose de désinfectants et d’équipements d’urgence à proximité, elle n’est donc pas disponible pour les accouchements à domicile, en maison de naissance ou dans l’eau.
La péridurale agit principalement sur les racines des nerfs rachidiens pour bloquer les stimuli douloureux.
Même avec une péridurale, la sensation n’est pas totalement supprimée, et une part de la douleur subsiste. Ainsi, la femme en travail garde suffisamment de sensations pour participer et sentir le moment de pousser. Il s’avère que les pompes à commande patiente sont un bon moyen de minimiser la dose et d’optimiser les effets de l’analgésie péridurale.
Rachianesthésie ou péridurale
Une méthode similaire de soulagement de la douleur est la rachianesthésie. L’anesthésique est injecté directement dans le sac dural — la gaine membraneuse entourant la moelle épinière. Contrairement à la péridurale, une seule dose médicamenteuse peut alors être injectée à la fois, il n'y a donc pas de cathéter.
Par exemple, en cas de césarienne d’urgence, la médecin peut proposer une rachianesthésie car elle agit instantanément. Cependant, l’effet ne dure que 2 à 3 heures. Comme le premier accouchement peut durer jusqu’à 24 heures, la pose d’un cathéter peut s’avérer plus pratique qu'une injection répétée.
Il n’y a pas de différence notable en matière de dosage ou de sécurité entre la rachianesthésie et la péridurale. La péridurale est plus populaire en raison de sa praticité. Certains hôpitaux proposent une association péridurale-rachianesthésie.
Avantages
L’anesthésie péridurale soulage la douleur sans provoquer de perte de force musculaire. Vous pouvez donc vous reposer de la douleur tout en restant active et alerte pour participer à l’accouchement.
L’anesthésie péridurale est très étudiée et considérée comme sûre. Le soulagement des douleurs lors de l’accouchement a divers effets positifs sur la mère et, par extension, sur son nouveau-né. Certaines études montrent que, en réduisant le risque d’expérience traumatisante lors de l’accouchement, la péridurale contribue aussi à atténuer certains symptômes de la dépression post-partum.
En diminuant la réponse au stress induite par la douleur, elle permet aussi de normaliser la tension artérielle et la respiration. Ceci est particulièrement important si la mère présente des antécédents médicaux.
Inconvénients et effets secondaires possibles
Bien que l’utilisation de la péridurale puisse raccourcir la première phase de l’accouchement, elle prolonge souvent la deuxième phase — celle des poussées — notamment chez les femmes qui accouchent pour la première fois. Comme la diminution de la douleur entraîne une baisse de la tension artérielle, celle-ci peut chuter pendant l’accouchement. Des perfusions sont alors administrées pour maintenir la fréquence cardiaque de la mère (et donc du bébé) à un niveau stable.
En général, les effets secondaires de la péridurale sont les mêmes que pour tout anesthésique local. Les effets secondaires les plus couramment signalés sont :
- céphalée le lendemain, après dissipation du médicament
- étourdissements et nausées
- douleur à l’endroit où le cathéter a été posé
- engourdissement d’un côté du corps
- fièvre et démangeaisons
La péridurale engourdit la partie inférieure de l’abdomen, ce qui peut rendre plus difficile la sensation et le contrôle de l’envie d’uriner. Cet effet peut durer environ une journée.
Si vous optez pour un accouchement physiologique ou en immersion dans l’eau, la péridurale n’est probablement pas faite pour vous. L’accouchement ne nécessite pas forcément d’analgésie pour être réussi. Le choix vous appartient toujours. Évaluez vos options et discutez-en avec votre sage-femme, gynécologue ou obstétricienne afin de déterminer ce qui vous convient le mieux !
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