Procréation Médicalement Assistée
La Procréation Médicalement Assistée, ou PMA, regroupe un ensemble de techniques médicales destinées à répondre aux problèmes liés aux fonctions reproductives du corps humain. Tout le monde ne peut pas avoir d’enfants naturellement. Grâce à la PMA, la science offre à ces personnes un choix qu’elles n’auraient pas eu autrement.
D’un point de vue éthique, ce sujet est complexe, comme toute réponse artificielle à nos instincts naturels : les traitements de fertilité ont entraîné une nette augmentation du nombre de grossesses multiples ; la stimulation ovarienne peut avoir des effets secondaires graves ; un enfant porté par une mère porteuse peut souhaiter la rencontrer, contre l’avis des parents légaux. Ces facteurs conduisent à des choix difficiles.
Fertilité
En l’absence de toute anomalie, un couple hétérosexuel a environ 25 % de chances d’obtenir une grossesse à chaque cycle menstruel. 60 % des couples atteignent cet objectif en six mois, 80 % en un an, et 90 % sous 18 mois.
Les chances de réussite dépendent en grande partie du moment choisi. La période idéale pour concevoir est la « période fertile », qui regroupe les quelques jours entourant l’ovulation (environ deux semaines avant les règles). L’ovule survit dans la trompe de Fallope pendant 12 à 24 heures — l’objectif est qu’un spermatozoïde le féconde dans ce laps de temps. Il est recommandé d’avoir des rapports trois fois par semaine lors d’un projet bébé.
Si, après un an, rien ne se passe sans contraception et malgré des rapports réguliers, il est temps d’envisager un trouble de la fertilité. C’est à ce moment-là que bilans et examens sont menés afin d’identifier les causes possibles. Cependant, la prise en charge est individualisée et, selon le contexte, il peut être possible ou même souhaitable de consulter plus tôt.
L’infertilité touche aussi bien les femmes que les hommes, pour des raisons multiples allant de la génétique à certaines maladies ou habitudes de vie. Il est primordial que les deux partenaires consultent ensemble afin d’analyser la situation dans son ensemble, de discuter des habitudes ou facteurs susceptibles de gêner la conception, ainsi que des antécédents médicaux et des examens de fertilité.
Pour les hommes, le bilan de fertilité consiste le plus souvent en un spermogramme (analyse du nombre, mobilité, morphologie des spermatozoïdes, volume du sperme et pH), pouvant être complété par un spermocytogramme biochimique (évaluant le fonctionnement des glandes accessoires).
Pour les femmes, le bilan comprend des prises de sang (mesure de certaines hormones), une hystérosalpingographie (radiographie de l’utérus et des trompes), ou une cœlioscopie.
Hommes et femmes peuvent être testés pour la chlamydia (IST altérant la fertilité), passer une échographie pelvienne, un bilan hormonal ou un caryotype (recherche de causes génétiques).
Dans certains cas, un mode de vie plus sain (arrêt du tabac/de l’alcool, modification du régime alimentaire, régulation du poids) permet une nette amélioration. D’autres nécessitent le retrait chirurgical de fibromes ou de lésions de l’endomètre déformant l’utérus, l’ablation d’une obstruction au niveau des canaux déférents, ou la régulation hormonale par traitement adapté.
La PMA est loin d’être un parcours de tout repos : elle est souvent émotionnellement éprouvante, demande du temps et un investissement financier. Les candidats parents doivent réfléchir pleinement à leurs choix avant d’entamer des démarches.
Stimulation ovarienne
Les hormones féminines sont sécrétées par l’hypothalamus, l’hypophyse et les ovaires. L’hypothalamus sécrète la GnRH (hormone de libération des gonadotrophines), l’hypophyse sécrète les gonadotrophines : hormone lutéinisante (LH) et hormone folliculo-stimulante (FSH), et les ovaires produisent œstrogènes et progestérone. La GnRH module la sécrétion des gonadotrophines qui régulent celle des œstrogènes et progestérone ; les œstrogènes inhibent en retour la sécrétion de GnRH, LH et FSH. La stimulation ovarienne peut donc agir à ces trois niveaux.
Deux types principaux de stimulation ovarienne existent :
- Stimulation ovarienne simple, indiquée en cas de troubles de l’ovulation.
- Stimulation ovarienne dans le cadre d’une PMA (insémination artificielle ou fécondation in vitro).
Pour traiter l’infertilité liée à des troubles de l’ovulation, une médecin peut prescrire un anti-œstrogène — le citrate de clomifène. Il se lie aux récepteurs des œstrogènes dans l’hypothalamus et l’hypophyse, et les empêche de réduire le taux de FSH et de LH.
Les anti-œstrogènes présentent l’avantage d’être administrés par voie orale et nécessitent une surveillance moindre par rapport aux autres traitements. Le risque d’hyperstimulation est lui aussi moindre. C’est pourquoi ils sont proposés en première intention en cas d’anovulation (absence d’ovulation) ou de dysovulation (ovulation irrégulière), lorsque les ovaires produisent des œstrogènes et que l’hypophyse fonctionne normalement.
Toutefois, ils comportent des effets secondaires comme des troubles visuels, bouffées de chaleur, céphalées, saignements entre les règles. Le risque de grossesse multiple est accru, tout comme le taux de fausse couche et de grossesse extra-utérine.
En cas d’induction de l’ovulation pour une fécondation in vitro ou insémination artificielle, la stimulation ovarienne comporte deux phases : la première bloque la production de LH et FSH et contrôle totalement le cycle par des agonistes et antagonistes de la GnRH injectés sous la peau.
Si aucun résultat n’est obtenu après quelques cycles, des médicaments plus puissants sont utilisés — principalement des gonadotrophines, qui agissent directement sur les ovaires pour faire mûrir les follicules. Les femmes souffrant d’anovulation d’origine hypothalamique ou hypophysaire sont traitées ainsi également.
Ces médications s’injectent sous la peau, souvent en auto-injection. Les gonadotrophines sont plus efficaces que le citrate de clomifène, mais font courir un risque plus élevé d’hyperstimulation ovarienne et de grossesse multiple. Des échographies répétées et des dosages hormonaux sont nécessaires pour ajuster précisément les doses et surveiller le développement des follicules.
Lorsque plusieurs follicules sont mâtures, la future mère reçoit une injection d’hormone chorionique gonadotrophique (hCG) pour déclencher l’ovulation sous 32 à 38 heures.
Les gonadotrophines peuvent entraîner un syndrome d’hyperstimulation ovarienne : ovaires gonflés et douloureux, et, dans les formes graves, prise de poids, douleurs abdominales, nausées, essoufflement.
Elles augmentent également le risque de grossesse multiple. Même si la plupart des naissances multiples se déroulent sans problème, ces grossesses sont considérées comme à haut risque. La réduction embryonnaire améliore les chances d’avoir un enfant en bonne santé en retirant un ou plusieurs embryons surnuméraires. Bien que parfois nécessaire, cette décision peut être très lourde moralement.
Insémination intra-utérine (IIU)
L’insémination intra-utérine, ou insémination artificielle, est une méthode assez simple en trois étapes :
- Un échantillon de sperme est préparé pour éliminer le mucus et les spermatozoïdes non mobiles, afin d’obtenir une petite dose concentrée de spermatozoïdes sains.
- La future mère surveille son ovulation à l’aide d’un test prédictif ou sous contrôle médical. Il peut s’agir de son cycle naturel, ou d’un cycle stimulé par médicaments favorisant l’ovulation.
- Un ou deux jours après l’ovulation, le sperme est introduit dans l’utérus à l’aide d’un cathéter. Après quelques minutes allongée sur le dos, la patiente peut rentrer chez elle.
L’IIU est fréquent dans les infertilités inexpliquées, ou lorsque les spermatozoïdes peinent à atteindre l’ovule : sperme altéré, mucus ou cicatrices nuisant au passage, absence d’ovulation, etc.
Les couples ne pouvant fournir de sperme viable — couples infertiles, couples lesbiens, femmes seules souhaitant une parentalité solo — peuvent recourir au sperme d’un donneur. Tout sperme donné est scrupuleusement testé pour les infections et maladies héréditaires. Les couples ne pouvant mener une grossesse à terme peuvent également solliciter une mère porteuse, grâce à cette technique.
L’IIU est aussi possible en cas d’allergie au sperme, généralement caractérisée par rougeur, gonflement et sensation de brûlure au contact du sperme. Ce trouble rare concerne hommes et femmes. L’utilisation de préservatifs permet d’éviter la réaction ; il existe aussi la désensibilisation, plus longue mais plus durable. L’IIU est une bonne alternative pour les femmes ne pouvant ni ne voulant tolérer l’allergie, car les protéines responsables sont éliminées lors de la préparation.
L’insémination intra-utérine est relativement sûre. Il y a un faible risque d’infection et quelques saignements peuvent survenir après l’intervention, mais ils restent minimes. Associée à la stimulation ovarienne, le risque de grossesse multiple augmente.
L’IIU n’est en général pas indiquée en cas d’endométriose légère, de sperme pauvre ou d’infertilité inexpliquée — dans ces cas, son efficacité reste limitée.
Fécondation in vitro (FIV)
La fécondation in vitro consiste à féconder des ovules en laboratoire — in vitro signifiant « dans le tube ». Cette méthode est proposée lorsque les PMA plus simples échouent ou ne conviennent pas. La FIV rend aussi la gestation pour autrui possible : l’ovule de la future mère est fécondé par le sperme du futur père, puis l’embryon est porté par une mère porteuse.
- Première étape : la stimulation ovarienne contrôlée (COF). Elle débute par la suppression du cycle naturel afin d’éviter une ovulation prématurée. La future mère reçoit des injections quotidiennes de gonadotrophines pour stimuler la production d’ovules. Leur développement est surveillé avant de déclencher l’ovulation par hCG.
- Deuxième étape : 34 à 36 heures après l’injection d’hCG, les ovules arrivés à maturité sont prélevés, scannés et mis en incubation.
- Troisième étape : le sperme est placé au contact des ovules pour permettre la fécondation et former des zygotes. Un zygote bien développé peut être sélectionné pour devenir un blastocyste, offrant un meilleur taux d’implantation.
- Quatrième étape : un ou deux embryons de meilleure qualité sont choisis et transférés dans l’utérus via un cathéter souple.
Si tout se passe bien, l’embryon s’implante, donnant une grossesse. La réussite de la FIV dépend de facteurs comme l’âge et le mode de vie des parents, la cause de l’infertilité, le nombre d’embryons transférés et le nombre de cycles tentés.
Il existe des risques à envisager. Une grossesse multiple est possible si plusieurs embryons sont transférés. Les grossesses multiples comportent un risque accru d’accouchement prématuré et de faible poids à la naissance.
L’usage de médicaments injectables (comme hCG) pour stimuler l’ovulation peut causer un syndrome d’hyperstimulation ovarienne, avec ovaires gonflés et douloureux.
Le taux de fausses couches après une FIV est de 15 à 25 %, similaire à celui d’une grossesse naturelle.
Des complications sont possibles lors du prélèvement des ovocytes. L’aiguille d’aspiration peut provoquer des saignements, une infection ou des lésions de l’intestin, de la vessie ou d’un vaisseau sanguin. Il existe également des risques liés à l’anesthésie.
2 à 5 % des femmes ayant eu recours à la FIV développent une grossesse extra-utérine. Cela survient lorsque l’embryon s’implante ailleurs que dans l’utérus, en général dans une trompe. La grossesse ne peut alors évoluer et requiert un traitement d’urgence.
Le risque de malformations à la naissance augmente avec l’âge de la mère, quel que soit le mode de conception. Par conséquent, la FIV n’est pas recommandée après 40 ans. Des limites d’âge similaires s’appliquent souvent pour les donneuses et donneurs.
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