Tecnologia Medica di Riproduzione Assistita
La Riproduzione Assistita, o ART, è un termine generico che indica una serie di procedure mediche utilizzate per affrontare problematiche legate alle funzioni riproduttive del corpo umano. Non tutte possono avere figli naturalmente. Con l’ART, la scienza interviene per offrire a queste persone una possibilità che altrimenti non avrebbero avuto.
Dal punto di vista etico, questa è una questione complessa, come lo è ogni opportunità di soddisfare artificialmente l’istinto: i trattamenti per la fertilità hanno aumentato significativamente il numero di gravidanze multiple; la stimolazione ovarica può avere effetti collaterali gravi; una bambina nata da madre surrogata potrebbe volerla incontrare contro il volere dei genitori legali. Fattori come questi richiedono decisioni difficili.
Fertilità
In assenza di anomalie, una coppia eterosessuale ha circa il 25% di probabilità di concepire per ciclo mestruale. Il 60% delle coppie raggiunge questo obiettivo entro 6 mesi, l’80% entro un anno e il 90%—entro 18 mesi.
Le possibilità di successo dipendono in gran parte dal tempismo. Il momento ideale per concepire è durante la “finestra fertile”, che corrisponde a pochi giorni intorno all’ovulazione (circa due settimane prima della mestruazione). Un ovocita sopravvive nelle tube di Falloppio per 12-24 ore—l’obiettivo è che uno spermatozoo lo fecondi in questo intervallo di tempo. Si consiglia di avere rapporti almeno tre volte a settimana a chi sta cercando una gravidanza.
Se è trascorso un anno senza risultati, in assenza di contraccezione e nonostante rapporti regolari, è il momento di considerare eventuali problemi di fertilità. In questa fase vengono effettuati esami e analisi per identificare le cause possibili. Tuttavia, i medici operano caso per caso, e in base alla situazione può essere possibile, anzi consigliabile, fissare una consulenza anche prima.
Sia uomini che donne sono colpiti da infertilità, con numerose cause possibili che spaziano dalla genetica a certe malattie fino allo stile di vita. È importante che entrambi consultino il/la medico insieme per valutare la situazione complessivamente, discutendo abitudini o circostanze che possono ostacolare il concepimento, così come la storia medica e le procedure di valutazione della fertilità.
Per gli uomini, la valutazione della fertilità consiste solitamente nell’analisi del liquido seminale (per valutare quantità, motilità, morfologia degli spermatozoi, oltre a volume e pH del campione), e può includere un’analisi biochimica dello sperma (che valuta la funzionalità delle ghiandole sessuali accessorie).
Per le donne, la valutazione della fertilità può includere analisi del sangue (per misurare i livelli ormonali), una isterosalpingografia (radiografia dell’utero e delle tube di Falloppio), o una laparoscopia.
Uomini e donne possono essere testati per la clamidia (IST che influisce sulla fertilità), sottoposti ad ecografia, analisi ormonali o test del cariotipo (per verificare eventuali fattori genetici).
In alcuni casi, adottare uno stile di vita più sano (smettere di fumare/bere, modificare la dieta, regolare il peso corporeo) può migliorare sufficientemente la fertilità. In altri, la soluzione può essere la rimozione chirurgica di fibromi o aderenze endometriali che alterano la forma dell’utero e rendono difficile il concepimento, la rimozione chirurgica di ostruzioni nei deferenti, o la regolazione degli ormoni tramite terapie ormonali.
L’ART non è una passeggiata: può essere emotivamente difficile, impegnativa e costosa. Chi desidera diventare genitore dovrebbe valutare con attenzione le opzioni prima di affrontare un percorso serio.
Stimolazione ovarica
Gli ormoni sessuali femminili sono secreti dall’ipotalamo, dalla ghiandola pituitaria e dalle ovaie. L’ipotalamo secerne GnRH (ormone di rilascio delle gonadotropine), la pituitaria secerne le gonadotropine: ormone luteinizzante (LH) e ormone follicolo-stimolante (FSH), e le ovaie producono estrogeni e progesterone. Il GnRH modula la secrezione delle gonadotropine, che regolano quella di estrogeni e progesterone, mentre gli estrogeni inibiscono la secrezione di GnRH, LH e FSH. La stimolazione ovarica può quindi agire a tutti e tre i livelli.
Ci sono due principali tipi di stimolazione ovarica:
- Stimolazione ovarica autonoma, indicata nei disturbi dell’ovulazione.
- Stimolazione ovarica nel contesto dell’ART (inseminazione artificiale o fecondazione in vitro).
Come parte del trattamento dell’infertilità legata a disturbi ovulatori, il medico può prescrivere un antiestrogeno—clomifene citrato. Questo si lega ai recettori degli estrogeni a livello dell’ipotalamo e della pituitaria, impedendo loro di ridurre i livelli di FSH e LH.
Gli antiestrogeni hanno il vantaggio di essere assunti per via orale e non richiedono il monitoraggio serrato di altri trattamenti. Anche il rischio di iperstimolazione è più basso. Ecco perché sono raccomandati come prima scelta contro l’anovulazione (assenza di ovulazione) o la disovulazione (ovulazione irregolare), quando le ovaie producono estrogeni e la pituitaria è in grado di funzionare.
Gli antiestrogeni presentano tuttavia effetti collaterali come disturbi visivi, vampate di calore, mal di testa e perdite di sangue tra i cicli. È anche più alto il rischio di gravidanza multipla, così come la frequenza di aborto spontaneo e gravidanza ectopica.
Nel caso della stimolazione ovarica prima di FIV o inseminazione artificiale, il percorso prevede due fasi: nella prima si blocca la produzione di LH e FSH, controllando completamente il ciclo della donna tramite analoghi e antagonisti del GnRH sotto forma di iniezioni.
Se dopo alcuni cicli la terapia non dà risultati, si ricorre a farmaci più potenti—principalmente gonadotropine che agiscono direttamente sulle ovaie per sviluppare i follicoli. Anche per le donne con anovulazione d’origine ipotalamica o pituitaria si segue questa strada.
Questi medicinali sono somministrati tramite iniezioni sottocutanee, eventualmente autogestite. Le gonadotropine sono più efficaci del clomifene citrato, ma aumenta il rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica e di gravidanza multipla, motivo per cui sono necessari ecografie ripetute e dosaggi ormonali per ogni singolo caso, monitorando lo sviluppo follicolare.
Quando si sviluppano più follicoli, si somministra alla futura madre un’iniezione di gonadotropina corionica (hCG), ormone che induce l’ovulazione entro 32-38 ore.
Le gonadotropine possono causare la sindrome da iperstimolazione ovarica, che si manifesta con ovaie gonfie e dolorose e, nei casi gravi, con aumento di peso, dolori addominali, vomito e difficoltà respiratorie.
Le gonadotropine aumentano anche la possibilità di gravidanza multifetale. Sebbene la maggior parte delle gravidanze multiple vada a buon fine, sono comunque considerate gravidanze a rischio. L’intervento di riduzione multifetale aumenta le possibilità di partorire una bambina sana rimuovendo uno o più feti in eccesso. Può essere necessario in caso di complicazioni, ma rappresenta una decisione emotivamente pesante.
Inseminazione intrauterina (IUI)
L’inseminazione intrauterina, o inseminazione artificiale, è un trattamento relativamente semplice in tre fasi:
- Il campione seminale viene privato del muco superfluo e degli spermatozoi non mobili, ottenendo una piccola dose concentrata di spermatozoi sani.
- La futura madre monitora l’ovulazione con kit predittivi o viene seguita dal medico. Questo può avvenire seguendo il ciclo naturale o con l’ausilio di farmaci per stimolare la produzione di ovociti.
- Un giorno o due dopo l’ovulazione, il liquido seminale viene inserito nell’utero tramite un catetere. Dopo pochi minuti sdraiata, la donna è libera di andare.
L’IUI è spesso indicata nei casi di infertilità inspiegata o se gli spermatozoi hanno difficoltà a raggiungere l’ovocita, ad esempio per compromissione degli spermatozoi; presenza di muco o aderenze; assenza dell’ovocita stesso.
Le coppie che non possono fornire spermatozoi vitali—come coppie infertili, donne lesbiche, donne single che desiderano diventare madri—possono utilizzare spermatozoi di donatore per la procedura. Tutti gli spermatozoi donati vengono controllati per infezioni e malattie genetiche. Le coppie che non possono portare a termine la gravidanza possono ricorrere ai servizi di una madre surrogata, anche grazie alla procedura.
L’IUI aiuta anche nei casi di allergia al liquido seminale, che si presenta solitamente con arrossamento, gonfiore e bruciore al contatto. Questa condizione rara può colpire sia uomini che donne. L’uso di preservativi può prevenire la reazione, ma esiste anche una desensibilizzazione, più lunga ma definitiva. L’IUI è una valida opzione per chi non può o non vuole tollerare l’allergia, poiché le proteine responsabili della reazione vengono rimosse prima della procedura.
L’inseminazione intrauterina è relativamente sicura. C’è un piccolo rischio di infezione e qualche spotting dopo la procedura, ma il sanguinamento vaginale è per lo più irrilevante. Quando coordinata con la stimolazione ovarica, aumenta il rischio di gravidanza multipla.
L’IUI di solito non è efficace in caso di endometriosi lieve, basso numero di spermatozoi, spermatozoi di scarsa qualità, e infertilità inspiegata—situazioni in cui la procedura difficilmente ha successo.
Fecondazione in vitro (FIV)
La fecondazione in vitro è la fecondazione degli ovociti in laboratorio—in vitro, che significa letteralmente “in provetta”. Questo metodo viene solitamente proposto a chi non trae beneficio dalle metodiche più semplici di ART, o le ha già provate senza successo. La FIV rende possibile anche la maternità surrogata gestazionale: l’ovocita della futura madre viene fecondato dallo spermatozoo del futuro padre e l’embrione viene portato a termine dalla madre surrogata.
- Il primo passo della FIV è la Stimolazione Ovarica Controllata (COF). Si inizia sopprimendo il ciclo naturale della futura madre per evitare l’ovulazione precoce. Le vengono somministrate iniezioni quotidiane di gonadotropine per produrre più ovociti. La maturazione degli ovociti viene monitorata accuratamente prima di indurre l’ovulazione con una iniezione di HCG.
- Secondo passo: 34-36 ore dopo l’iniezione di HCG, gli ovociti maturi vengono prelevati, controllati e messi in incubatore.
- Terzo passo, gli spermatozoi vengono trasferiti in una piastra insieme agli ovociti, consentendo la fecondazione e la formazione degli zigoti. Uno zigote che si sviluppa bene può crescere fino a blastocisti, che ha maggiori probabilità di impianto.
- Quarto passo: uno o due degli embrioni migliori vengono selezionati e inseriti nell’utero con un catetere morbido.
Se tutto va bene, un embrione si impianterà, dando origine a una gravidanza sana. Il successo della fecondazione in vitro dipende da fattori come l’età e lo stile di vita dei futuri genitori, la causa di infertilità, il numero di embrioni trasferiti durante la fecondazione e il numero di cicli effettuati.
Ci sono però rischi da considerare. Una gravidanza multifetale può verificarsi se vengono trasferiti più embrioni. Una gravidanza multipla presenta un rischio maggiore di parto prematuro e basso peso alla nascita.
L’uso di farmaci per la fertilità iniettabili (come HCG) per stimolare l’ovulazione può causare sindrome da iperstimolazione ovarica, che provoca ovaie gonfie e dolorose.
Il tasso di aborto spontaneo nelle donne che concepiscono grazie alla FIV è tra il 15% e il 25%, simile a quello delle gravidanze naturali.
Possono verificarsi complicanze durante il prelievo degli ovociti. L’ago aspirante può causare sanguinamento, infezioni o lesioni a intestino, vescica o vasi sanguigni. Esistono anche rischi legati alla sedazione e all’anestesia generale.
Dal 2% al 5% delle donne sottoposte a FIV sviluppa una gravidanza ectopica. In questo caso, l’embrione si impianta fuori dall’utero, di solito in una tuba di Falloppio. La gravidanza non può evolvere normalmente e necessita di trattamento d’emergenza.
Il rischio di malformazioni congenite aumenta proporzionalmente con l’età della madre, indipendentemente dalla modalità di concepimento. Per questo motivo, la FIV non è raccomandata oltre i 40 anni. Limiti simili sono spesso applicati anche ai donatori di ovociti e spermatozoi.
Puoi monitorare il tuo ciclo con WomanLog. Scarica WomanLog ora:
