Medicinskt assisterad reproduktionsteknologi
Assisterad reproduktionsteknologi, eller ART, är ett samlingsbegrepp för flera medicinska metoder som används för att hantera problem med människans fortplantningsfunktioner. Alla kan inte få barn på naturlig väg. Med ART kan vetenskapen erbjuda dessa personer en möjlighet de annars inte hade haft.
Etiskt sett är detta en komplicerad fråga, precis som alla möjligheter att artificiellt tillgodose instinkter är: fertilitetsbehandlingar har ökat antalet flerbarnsgraviditeter markant; äggstocksstimulering kan ha allvarliga biverkningar; ett barn som burits av en surrogatmamma kan vilja träffa henne mot de rättsliga föräldrarnas vilja. Sådana faktorer kräver svåra beslut.
Fertilitet
Om inga avvikelser föreligger har ett heterosexuellt par cirka 25 % chans att bli gravida per menstruationscykel. 60 % av paren når detta mål inom 6 månader, 80 % inom ett år och 90 % inom 18 månader.
Chansen att lyckas beror till stor del på tajmingen. Den optimala tiden för befruktning är under det "fertila fönstret" – några dagar precis kring ägglossningen (ungefär två veckor före menstruationen). Ett ägg överlever i äggledaren 12 till 24 timmar – målet är att en spermie ska befrukta ägget under denna period. För den som försöker bli gravid rekommenderas samlag minst tre gånger i veckan.
Om ett år har gått utan graviditet, utan att något preventivmedel använts och trots regelbundet samlag, är det dags att överväga om fertilitetsproblem föreligger. Då görs undersökningar och tester för att identifiera eventuella orsaker. Läkare går alltid från fall till fall, så det kan vara möjligt eller till och med lämpligt att söka hjälp tidigare beroende på situationen.
Både män och kvinnor kan ha fertilitetsproblem, med många möjliga orsaker såsom genetik, sjukdomar eller livsstilsfaktorer. Det är viktigt att båda parter konsulterar läkare gemensamt för att skapa en helhetsbild, diskutera vanor eller omständigheter som försvårar befruktning, samt gå igenom sjukdomshistoria och fertilitetsutredning.
För män innebär fertilitetsutredning vanligen spermaanalys (bedömning av spermieantal, rörlighet, morfologi samt provets volym och pH) och kan även innefatta biokemisk analys som utvärderar funktionen hos de accessoriska könsorganen.
För kvinnor kan fertilitetsutredning inkludera blodprov (för att mäta vissa hormonhalter), hysterosalpingografi (röntgen av livmoder och äggledare) eller titthålsoperation (laparoskopi).
Både män och kvinnor kan testas för klamydia (en könssjukdom som påverkar fertiliteten), få genomgå ultraljud, hormontester eller kromosomanalys (karyotyp) för att kontrollera eventuella genetiska faktorer.
I vissa fall kan en hälsosammare livsstil (sluta röka/dricka, ändra kosten, reglera kroppsvikten) förbättra fertiliteten tillräckligt. I andra fall kan lösningen vara kirurgiskt avlägsnande av myom eller adherenser i livmodern, vilket gör det lättare att bli gravid, att behandla stopp i sädesledare, eller att reglera hormoner med läkemedel.
ART är ingen enkel väg — det kan vara känslomässigt påfrestande, tidskrävande och dyrt. Blivande föräldrar bör noga överväga alternativen innan de går vidare med någon större behandling.
Äggstocksstimulering
Kvinnliga hormoner utsöndras av hypotalamus, hypofysen och äggstockarna. Hypotalamus utsöndrar GnRH (gonadotropinfrisättande hormon), hypofysen utsöndrar gonadotropiner: LH (luteiniserande hormon) och FSH (follikelstimulerande hormon), och äggstockarna producerar östradiol och progesteron. GnRH styr frisättningen av gonadotropiner, som reglerar östrogen- och progesteronutsöndringen, och östrogener hämmar frisättningen av GnRH, LH och FSH. Äggstocksstimulering kan därför påverka alla tre nivåer.
Det finns två huvudtyper av äggstocksstimulering:
- Enbart äggstocksstimulering, vid ägglossningsrubbningar.
- Äggstocksstimulering i samband med ART (insemination eller IVF).
Vid behandling av infertilitet på grund av ägglossningsrubbningar kan läkaren ordinera ett antiöstrogen – klomifencitrat. Det binder till östrogenreceptorerna i hypotalamus och hypofys och förhindrar att de sänker nivåerna av FSH och LH.
Antioestrogener tas i tablettform, kräver inte lika noggrann övervakning som andra behandlingar och risken för hyperstimulering är lägre. Därför rekommenderas de som förstahandsbehandling vid anovulation (ingen ägglossning) eller dysovulation (oregelbunden ägglossning) – när äggstockarna producerar östrogen och hypofysen fungerar.
Antioestrogener kan dock ge biverkningar såsom synstörningar, värmevallningar, huvudvärk och mellanblödningar. Risken för flerbörd ökar, liksom risken för missfall och utomhavandeskap (ektopisk graviditet).
Vid ägglossningsinduktion före IVF eller insemination består äggstocksstimulering av två faser, där den första syftar till att blockera produktionen av LH och FSH samt helt kontrollera kvinnans cykel med hjälp av GnRH-agonister och antagonister i form av injektioner.
Om behandlingen inte ger resultat efter några cykler används starkare läkemedel – i praktiken gonadotropiner som direkt påverkar äggstockarna och utvecklar folliklar. Kvinnor med anovulation av hypofysärt eller hypotalamiskt ursprung behandlas också så.
Dessa läkemedel injiceras subkutant och kan ges av kvinnan själv. Gonadotropiner är effektivare än klomifencitrat men risken för ovarialt hyperstimuleringssyndrom och flerbörd är större, vilket kräver upprepade ultraljud och hormontester för att justera dosen till varje enskilt fall och följa follikelutvecklingen.
När flera folliklar har utvecklats får den blivande mamman en injektion av koriongonadotropin (hCG), som framkallar ägglossning inom 32 till 38 timmar.
Gonadotropiner kan orsaka ovarialt hyperstimuleringssyndrom med svullna och ömma äggstockar, och i allvarliga fall även viktökning, buksmärta, kräkningar och andnöd.
Gonadotropiner ökar även risken för flerbörd. Även om de flesta tvilling- eller trillinggraviditeter ändå fungerar bra betraktas flerbörd som en högriskgraviditet. Fosterminskning (kirurgiskt avlägsnande av ett eller flera foster) ökar chansen att föda ett friskt barn, men är ofta ett känslomässigt svårt beslut.
Intrauterin insemination (IUI)
Intrauterin insemination, alltså konstgjord befruktning, är en ganska enkel behandling i tre steg:
- Ett spermaprov rensas från överflödigt slem och orörliga spermier, så bara en liten, koncentrerad mängd friska spermier återstår.
- Den blivande mamman följer ovulationen med ägglossningstest eller i samråd med läkare. Detta kan ske med eller utan fertilitetsstimulerande läkemedel.
- En till två dagar efter ägglossningen förs spermierna in i livmodern med en tunn kateter. Efter att ha vilat en kort stund kan kvinnan gå hem.
IUI används ofta vid oförklarad infertilitet samt när spermierna har svårt att nå ägget, till exempel på grund av försämrad spermakvalitet, hinder av slem eller adherenser, eller om ägg saknas.
Par som inte kan använda egen sperma – som infertila par, lesbiska par eller ensamstående kvinnor som vill bli mammor – kan använda donatorsperma. All donatorsperma testas för infektioner och ärftliga sjukdomar. Par som inte kan bära ett barn själva kan även använda surrogatmammas hjälp med denna metod.
IUI kan också hjälpa vid spermaallergi, som ger rodnad, svullnad och sveda vid kontakt med sperma. Detta ovanliga tillstånd kan drabba både kvinnor och män. Kondom kan förebygga reaktionen, men det finns även en längre men mer permanent desensibilisering. IUI är ett bra alternativ för kvinnor som inte kan eller vill tolerera sin allergi, eftersom de proteiner som orsakar reaktionen tas bort före ingreppet.
Intrauterin insemination är relativt säker. Det finns en liten risk för infektion och vissa kan få små blödningar efteråt, men dessa är oftast obetydliga. Samtidigt med äggstocksstimulering ökar dock risken för flerbörd.
IUI är i regel inte lämpligt vid lätt endometrios, låg spermakvalitet eller låg spermieantal och oförklarad infertilitet – vid dessa tillstånd är metoden oftast ineffektiv.
In vitro-fertilisering (IVF)
In vitro-fertilisering innebär att befrukta ägg utanför kroppen – in vitro betyder bokstavligen "i ett provrör". Metoden föreslås vanligtvis om enklare ART-metoder inte fungerar eller redan har prövats utan framgång. IVF gör det också möjligt med graviditeter där surrogatmamma behövs: den blivande mammans ägg befruktas med den blivande pappans spermier och embryot bärs av surrogatmamma till födseln.
- Steg ett är kontrollerad äggstocksstimulering (COF), där kvinnans egen cykel först trycks ner med läkemedel för att undvika för tidig ägglossning, och hon får dagliga injektioner med gonadotropiner för att stimulera produktionen av fler ägg. Äggens utveckling övervakas noggrant innan ägglossningen startas med hCG-injektion.
- Steg två: 34–36 timmar efter hCG-injektionen samlas de mogna äggen in, undersöks och placeras i en inkubator.
- Steg tre: spermierna tillsätts i en skål med äggen för befruktning. Zygoter som utvecklas bra kan utvärderas för att växa vidare till blastocyster med större chans till implantation.
- Steg fyra: en eller två av de bästa embryona väljs ut och förs in i livmodern med en mjuk kateter.
Om allt går bra fastnar ett embryo i livmoderslemhinnan och en graviditet inleds. Framgången med IVF beror på faktorer som blivande föräldrars ålder och livsstil, orsak till infertilitet, antal embryon som förs in samt antal genomförda behandlingsförsök.
Det finns risker att ta hänsyn till. Flerbörd kan ske om flera embryon förs in i livmodern. Graviditet med flera foster innebär högre risk för för tidig födsel och låg födelsevikt.
Injicerbara fertilitetsläkemedel (som hCG) för ägglossningsstimulering kan orsaka ovarialt hyperstimuleringssyndrom, vilket ger svullna och smärtsamma äggstockar.
Risken för missfall är cirka 15–25 % för kvinnor som blir gravida med IVF, vilket är ungefär samma nivå som för naturlig graviditet.
Det kan uppstå komplikationer när äggen samlas in. Punktion med nål kan orsaka blödning, infektion eller skada på tarm, urinblåsa eller blodkärl. Risker finns även med sedering och narkos.
2–5 % av kvinnor som genomgår IVF får utomhavandeskap (ektopisk graviditet), det vill säga att det befruktade ägget sätter sig utanför livmodern, oftast i äggledaren. Då kan graviditeten inte fortgå normalt och kräver akutsjukvård.
Risken för missbildningar ökar med moderns ålder, oavsett hur barnet kom till. Därför rekommenderas IVF generellt inte efter 40 års ålder. Liknande åldersgränser gäller ofta även för spermie- och äggdonatorer.
Du kan spåra din mens med WomanLog. Ladda ner WomanLog nu:
